PAMI detectó una red nacional de fraude en prestaciones oftalmológicas

El PAMI detectó una red de desvíos en prestaciones oftalmológicas y ópticas que se replica en distintos puntos del país, con maniobras que incluyen sobrefacturación, prestaciones fantasma, circuitos cerrados y cobros indebidos a afiliados. 

La información surge de una auditoría interna a la que accedió en exclusiva el portal Infobae. De acuerdo con el relevamiento, basado en cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales, las irregularidades no son casos aislados. Los mismos patrones se repiten entre médicos, ópticas y centros oftalmológicos en provincias como Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos y La Rioja, además de ciudades como Concordia. En varios de estos lugares se detectaron cientos de casos por prestador y una concentración de recetas en determinados profesionales muy por encima del promedio nacional.

La auditoría identificó al menos cinco modalidades de desvío. La más extendida es la sobrefacturación de anteojos: se recetaban lentes de baja graduación —correspondientes a módulos de menor valor— pero se facturaban módulos de alta graduación, hasta cinco veces más caros. Mientras el afiliado recibía un producto económico, el organismo abonaba uno de mayor costo. La diferencia es significativa: un módulo real cuesta $4.941, mientras que los facturados alcanzaron los $27.204.

Otra práctica detectada son las prestaciones fantasma, con consultas sin historia clínica o estudios que nunca se realizaron. En algunos casos, hasta el 50% de las órdenes carecía de respaldo médico. También se registró manipulación del sistema, con primeras consultas facturadas como seguimientos —de mayor valor— y uso de códigos para inflar montos.

El informe advierte además sobre circuitos cerrados con conflicto de interés, en los que médicos derivaban sistemáticamente a una misma óptica, en algunos casos con vínculos familiares directos. A esto se suma el cobro indebido a afiliados: se ofrecían lentes "premium" fuera de cobertura, mientras el lente básico se facturaba a PAMI, generando una doble percepción de ingresos. Se detectaron casos de pagos de hasta 1.500 dólares más $353.500 por prestaciones que debían ser gratuitas.

Los auditores relevaron casos concretos. En Santiago del Estero, una óptica y una sociedad comercial acumularon 606 casos de sobrefacturación, con un perjuicio estimado en $10,4 millones y el 95% de las derivaciones concentradas en un mismo prestador, con vínculo familiar directo. En Mar del Plata, un centro oftalmológico combinó cobros indebidos a afiliados con 58 prestaciones sin historia clínica. En Entre Ríos, un profesional registró 613 casos de sobrefacturación, 151 consultas sin respaldo clínico y recetas sin dioptrías.

El esquema también fue detectado en La Rioja y en Concordia, donde se registraron 830 casos concentrados en un solo médico.

La auditoría oftalmológica se inscribe en una investigación más amplia sobre el sistema OME que el organismo lleva adelante desde 2023. Según publicó Infobae, las pesquisas previas ya habían revelado maniobras como simulación de consultas, falsificación documental, uso indebido de datos personales y facturación de prácticas inexistentes.

Actualmente hay al menos seis causas judiciales en curso, impulsadas por el Instituto y la UFI-PAMI en la Justicia Federal. Entre los patrones detectados figuran médicos que emitían órdenes sin atender pacientes, farmacias que dispensaban recetas falsas y centros que compartían credenciales profesionales.

Uno de los expedientes más avanzados tramita en la Justicia Federal de Rafaela, donde el fiscal Jorge Gustavo Onel solicitó elevar a juicio una causa contra un médico de 72 años y una farmacéutica por defraudación a la administración pública. La investigación determinó que emitieron 636 recetas apócrifas a nombre de 78 jubilados, con rastreo de IP que ubicó el origen en una farmacia. El caso se inició tras la denuncia de una afiliada que detectó medicamentos que nunca había solicitado.

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Las auditorías también detectaron volúmenes de prestaciones incompatibles con la práctica médica: en gastroenterología, un prestador declaró 283 prácticas en cinco horas; en cardiología, se registraron 689 órdenes en un día, lo que implicaría jornadas de más de 80 horas.

El proceso de control se enmarca en una política de saneamiento impulsada por la conducción del organismo, encabezada por Esteban Leguízamo. Según datos oficiales, al asumir se detectó un fuerte déficit financiero y problemas estructurales, como la venta de recetas falsas y un ciberataque que comprometió datos de más de 5 millones de afiliados.

Desde entonces, el PAMI implementó controles más estrictos, con monitoreo permanente, auditorías continuas, trazabilidad digital, validación de identidad y penalizaciones automáticas ante desvíos. Las medidas incluyen sanciones administrativas y penales.

"Esta gestión no encubre, investiga y denuncia. Hay un mandato claro de sanear el sistema y erradicar los abusos", señalaron fuentes del organismo.

Con investigaciones en curso y nuevas auditorías en marcha, el Instituto avanza sobre uno de los esquemas de fraude más extendidos detectados en los últimos años, con el objetivo de garantizar que los recursos lleguen efectivamente a los afiliados.

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